(Non-Invasive Prenatal Testing (NIPT

آزمون غیر تهاجمی پیش از تولد که به آن غربالگری غیر تهاجمی پیش از تولد نیز گفته می شود، روشی است برای تعیین خطر ابتلاء جنین به ناهنجار یهای خاص ژنتیکی. در این روش قطعات کوچکی از DNA که در جریان خون مادران باردار وجود دارد مورد استفاده قرار می گیرد. برخلاف بسیاری از مولکولهای DNA که درون هسته سلول قرار دارند، این قطعات بصورت آزاد و خارج از سلول در جریان خون شناور هستند و به همین دلیل نیز به آنها DNA آزاد خارج سلولی گفته می شود. طول قطعات فوق معمولآ کمتر از ۲۰۰ جفت باز است و زمانی پدیدار می شوند که سلول متلاشی شود و محتوای آنها که شامل DNA داخل سلول نیز می شود بیرون بریزد.

در موقع بارداری، جریان خون مادر دارای مخلوطی از DNA خارج سلولی است که منشاء آنها سلول های خود او و نیز جفت است. حدود ۳ تا ۱۳ درصد از  کل DNA آزاد موجود در گردش خون مادر منشاء جنینی دارد. جفت بافتی در رحم است که جریان خون مادر و جنین را به هم مرتبط می کند. در طول دوره بارداری سلولهای این بافت به درون جریان خون مادر وارد می شوند و درنتیجه متلاشی شدن، محتوای DNA آنها وارد جریان خون مادر می شود. DNA جفت معمولآ با DNA جنین یکسان است.  DNA آزاد جنینی مشتق شده از جفت این فرصت را فراهم می کند تا برخی از ناهنجاریهای ژنتیکی بدون آسیب رساندن به جنین در اوایل دوزان حاملگی قابل بررسی باشند.

NIPT اغلب برای بررسی ناهنجاری های کروموزومی از قبیل تریزومی ۲۱ (سندرم داون) ،تریزومی ۱۸ (سندرم ادوارد) و تریزومی ۱۳ (سندرم پاتو) و نیز افزایش یا کاهش تعداد کروموزومهای جنسی X و Y بعد از هفته ۹ بارداری مورد استفاده قرار می گیرد.  با توجه به اینکه نمونه گیری از خون مادر انجام می شود، احتمال سقط جنین و یا آسیب به آن وجود ندارد. DNA جنین بیشتر از ۲ ساعت بعد از زایمان در خون مادر باقی نمی ماند بنابراین بارداری های قبلی اثری در نتیجه تست نخواهند داشت. صحت نتایج حاصل از این تست بسته به نوع بیماری متفاوت می باشد.

NIPT ممکن است برای غربالگری حذف یا مضاعف شدگی بخشی از یک یا چند گروموزوم نیز مورد استفاده قرار گیرد. همچنین امکان به کارگیری این روش برای تشخیص بیماریهایی که در اثر تغییر ساختار و عملکرد یک ژن به وجود می آیند در آینده وجود خواهد داشت.

NIPT به دلیل غیر تهاجمی بودن و نتایج دقیق تر در مقایسه با روشهای معمول غربالگری قابل اعتمادتر است. در عین حال، این روش پرهزینه بوده و برای عموم قابل دسترس نمی باشد.

قابل توجه پزشکان محترم

انجمن بین المللی تشخیص پیش از تولد (ISPD)، انجمن ملی مشاوران ژنتیک آمریکا (NSGC)، کالج زنان و زایمان آمریکا (ACOG) و انجمن پزشکی مادر و جنین (SMFM) همگی در بکارگیری NIPT به عنوان کارآمد ترین روش برای غربالگری آنوپلوئیدی های جنینی اتفاق نظر دارند. در مرور نقطه نظرات انجمن های فوق با سه مطلب مهم مواجه می شویم که توضیح آنها حائز اهمیت است:

• NIPT یک روش غربالگری بی خطر و موثر است و در مواردی که بر اساس سن، وجود آنومالی های سونوگرافیک در جنین، سابقه اختلالات تعدادی کروموزومی در بارداریهای قبلی و همچنین وجود جابجایی رابرتسونین در یکی از والدین، بارداری پر خطر تشخیص داده شود، می تواند مورد استفاده قرار گیرد. از این روش در مواردی که بارداری یک فرد بر اساس غربالگری سه ماهه اول یا دوم پرخطر تشخیص داده شده است نیز استفاده می شود. هیچیک از انجمن های فوق از به کارگیری این روش در بارداریهای کم خطر یا با خطر بینابینی حمایت نمی کنند. در ضمن کالج زنان و زایمان آمریکا از بکارگیری این روش در مورد بارداریهای دو یا چند قلو نیز حمایت نمی کند.

• NIPT یک روش غربالگری پیشرفته است و تآیید نتایج مثبت آن به طریق CVS یا آمنیوسنتز در حال حاضر ضروری است. با توجه به دقت و حساسیت بالای این روش، باید به بیماران توضیح داده شود که در مواردی که جواب تست منفی است، خطر ابتلاء جنین به اختلالات تعدادی کروموزمهایی که تست می شوند بسیار کم است، اما منفی بودن نتیجه به این معنی نیست که احتمال سندروم داون یا تریزومی ۱۸ و ۱۳ کاملآ منتفی است. از آن گذشته در این روش نه تنها همه کروموزومها مورد بررسی قرار نمی گیرند، بلکه در مورد پلی پلوئیدی و بیماری های تک ژنی نیز اطلاعاتی ارائه نمی شود. به همین دلیل به بیمارانی که یافته سونوگرافیک غیر طبیعی و مرتبط با آنوپلوئیدی ها در جنین وجود دارد، یا سابقه بیماری ژنتیکی در فامیل نزدیک زوج مشاهده می شود در صورت ضرورت روشهای تشخیص متناسب با بیماری از طریق آمنیوسنتز یا CVS باید پیشنهاد شود.

متخصصین بالینی ممکن است با بیمارانی مواجه شوند که بعد از نتیجه مثبت NIPT حاضر به انجام روشهای تشخیصی مثل CVS و آمنیوسنتز نیستند. باید به آنها توضیح داده شود که تآیید نتایج مثبت NIPT برای پیش بینی احتمال وقوع مجدد سندروم در بارداری بعدی بسیار حاثز اهمیت است، چرا که در روش NIPT امکان تمایز بین نوع تریزومی با نوع جابجایی وجود ندارد.

وقتی نتیجه مثبت NIPT با نتیجه کاریوتایپ حاصل از CVS یا آمنیوسنتز سازگار نیست چند علت برای آن می توان ذکر کرد. به عنوان مثال، از آنجائیکه منشاء DNA آزاد جنینی جفت می باشد عدم تطابق جواب NIPT با جواب کاریوتایپ ممکن است مربوط به موزائیسم محدود به جفت (Confined Placental Mosaicism) بوده باشد. همچنین با توجه به اینکه در روش NIPT کل DNA خارج سلولی اعم از جنینی و مادری را بررسی می شود، یافته مثبت NIPT ممکن است مربوط به آنوپلوئیدی مادر (کامل یا موزائیک) باشد. دلیل سوم ممکن است مربوط به وجود حالت موزائیک با فراوانی کم در جنین باشد که با روش کاریوتایپینگ قابل تشخیص نمی باشد. گاهی اوقات DNA خارج سلولی مربوط به یکی از دوقولوهایی است که مرده است. درعین حال احتمال وقوع خطا در این نوع آزمایشات را نیز باید مد نظر داشت.

• انتخاب آگاهانه روش NIPT ازسوی بیماران، بسیار حائز اهمیت است. انتخاب آگاهانه مستلزم این است که بیماران از خطرات، محدودیت ها و فوائد روش به نوعی آگاه شوند که بتوانند بر اساس آن و نیز ارزش های شخصی و باورهای خود تصمیم بگیرند. روال کلی دراغلب کشورها بر این است که زنانی که بارداری شان پر خطر است و به آنها روشهای تهاجمی مثل آمنیوسنتز یا CVS پیشنهاد می شود ابتدا به یک مشاور ژنتیک ارجاع داده می شوند تا طی آن اطلاعات لازم در مورد مفهوم پر خطر بودن نتیجه آزمایشات غربالگری قبلی، خطراتی که ممکن است بدلیل بکار گیری CVS یا آمنیوسنتز متوجه مادر یا جنین شود و همچنین فوائد تشخیص های فوق برای او توضیح داده شود تا او آگاهانه نسبت به قبول یا عدم قبول آن اقدام نماید. همچنین معمول است که متخصصان زنان، حداقل اطلاعات لازم در مورد اهمیت و محدودیت های روش های غربالگری در سه ماهه اول یا دوم بارداری برای آنوپلوئیدی ها را به زنان بارداری که به آنها تست فوق پیشنهاد می شود ارائه دهند و فقط زمانی که نتیجه تست غربالگری مثبت است نسبت به ارجاع آنها به یک مشاور ژنتیک اقدام نمایند. از آنجائیکه NIPT هیچگونه خطر فیزیکی به مادر یا جنین او متوجه نمی کند برخی از متخصصین سئوال می کنند که آیا انتخاب آگاهانه بیماران در این مورد ضرورت دارد؟ اگرچه NIPT همانند CVS و آمنیوسنتز خطرساز نیست ولی توضیح نتیجه مثبت NIPT برای بیمار ضرورت دارد. با توجه به دقت بالای روش NIPT بسیاری از زنان بارداری که نتیجه مثبت دریافت می کنند باید برای تشخیص به روش های تهاجمی اقدام نمایند. این موضوع با نتایج پرخطر روشهای معمولی غربالگری که دارای نتایج مثبت کاذب زیادی هستند متفاوت است. لذا نتیجه مثبت NIPT به مفهوم ابتلاء نزدیک به واقع جنین است و توصیه به انجام روش های تشخیصی برای تعیین نوع اختلال کروموزومی و تعیین خطر بروز مجدد بیماری در بارداریهای بعدی است.

نتیجه: مجموعه شواهد موجود حاکی از آن است که NIPT با استفاده از MPS یک روش کاملآ بی خطر است که می تواند به الگوریتم غربالگری پیش از تولد موجود اضافه شود تا به این طریق از میزان به کارگیری روشهای تهاجمی غیر ضروری کاسته شود. گایدلاین های ارائه شده توسط چندین انجمن تخصصی در این مورد اکنون قابل دسترس است تا کسانی که درزمینه سلامت زنان و جنین فعالیت می نمایند با استفاده از آن بتوانند مواردی را که زنان باردار باید برای انجام این تست معرفی شوند تشخیص دهند. بنابراین این وظیفه متخصصین زنان و زایمان است که تشخیص دهند در چه مواردی یک زن باردار باید برای انجام روشهای مرسوم غربالگری اقدام نماید، در چه مواردی برای انجام روش NIPT توصیه شود و از ارجاع بیمارانشان برای مشاوره های ژنتیکی پیش و بعد از تست اطمینان حاصل نمایند.